Хемоглобинопатии Печат

Ненормални хемоглобини (хемоглобинози).

Болшинството от досега известните около 300 ненор-

мални хемоглобина са класически молекулярни болести.

Те се различават от нормалния хемоглобин по една един-

ствена аминокиселина в една от двойките полипептидни

вериги. Ненормалните хемоглобини S, С, Д и Е сесрещат

сред населението на Африка и Азия, а останалите вари-

анти представляват рядкост, като някои се срещат само в

членовете на дадени фамилии. В Европа ненормалните

хемоглобини се срещат най-често сред населението на средиземноморските страни.
Хемоглобинопатиите са група от състояния засягащи червените кръвни клетки – важна част от човешката кръв – жизненият флуид, който носи храна, като например кислород (О2), хормони, протеини, мазнини и въглехидрати, до телесните органи и тъкани и се грижи за отнасянето на отпадъчните субстанции като въглероден диоксид (СО2), урея и пикочна киселина.
Хемоглобинопатии (от гр. хемо – кръв, патос – болест). Дължат се на генни мутации на структурни или регулаторни гени, отговорни за синтезата на хемоглобина. Протичането на тези болести е вълнообразно – сменят се периоди на обостряне и затишие (ремисия), като по време на обострянето, което може да се провокира от различни фактори, най-често инфекция, се разрушават голям брой еритроцити и може да се наложи преливане на донорска кръв. Мутацията на структурните гени водят до синтеза на анормални хемоглобини (с нарушена структура на полипептидните вериги, т.е. първична структура, която може да доведе до анормална третична и четвъртична структура на хемоглобиновата молекула). Болестите, които възникват, се наричат хемоглобинози. Пример за това е сърповидноклетъчната анемия, при която се синтезира анормален хемоглобин S, водещ до промяна във формата на еритроцитите – те са със сърповидна форма и лесно се разрушават.

Сърповидноклетъчната анемия може да е наследствена, може и да се появи спонтанно, както става с почти всички генетични заболявания.Сърпоклетъчната анемия (дрепаноцитоза, менискусна) представлявя хронична фамилно-хередитарна хемолитична анемия с аномалии във формата на еритроцитите. Алелът, който е свързан с нея, обаче, е рецесивен, което означава, че трябва и двата родители да са носители на болестта, за да може да се прояви тя у детето, и при това се проявява с 25% вероятност.  Наблюдавана е за пръв път през 1910 г. сред американски негри от Herrick. Наименованието и сърпоклетъчна анемия ( Sicklecell anaemia) e дадено от Mason (1922 г.). Патогенеза. Сърпоклетъчната анемия е заболяване с вродени структурни изменения в еритроцитите. През 1949 г. Pauling и сътр. доказват, че сърпоклетъчната аномалия настъпва в резултат на ненормален хемоглобин (Hb-S), който има свойството да пренася кислорода във кристалоидно състояние. 

Съдържащите Hb-S еритроцити променят формата си и добиват сърпоклетъчен вид. Хомозиготните пациенти съдържат 80-100% Hb-S в еритроцитите си (остатъка е най-често Hb-F). In vivo често настъпват тромбози с белодробни, бъбречни и слезкови инфаркти съпроводени от болки, епелептиформени гърчове и тежки хемолитични кризи с увеличаване на слезката.
Разпространение. Заболяването се наблюдава предимно в Екваториална Африка (около 40% от жителите на тези области са генетични носители на аномалията). Като причина за това широко разпространение се приема маларията. Хетерозиготните носители, които имат само 30-45% Hb-S ( останалият е Hb-A), са най-често без клинични прояви. Те са защитени от малария, докато останалото здраво население масово става нейна жертва. По-късно заболяването се пренася в Америка. В по различни случаи се наблюдава в Южна Италия, Гърция, Турция и у нас.
Клиника. Обикновено боледуването започва в детска възраст. Налице са хронична хемолитична анемия с иктер, значителна хепатоспленомегалия, уголемени лимфни възли. Боледуването протича на пристъпи с ясно очертани хемолитични кризи. Настъпва задръжка във физическото, а понякога и в умственото развитие (химичен инфантилизъм). От рано се развиват трофични рани по подбедриците. Срещат се ревматоидни оплаквания, абдоминални болки и др. Установяват се изменения по костите (четкообразен череп, остеопороза и остеосклероза). Особено подчертана е склонността към тромбози и емболии със съответните компликации (белодробни, сърдечни, мозъчни тромбози и инфаркти) поради подчертаната склонност към аглотинация на еритроцитите.
Те настъпват, когато кислородното насищане в кръвта силно намалее. Тогава се развива интарвитално изменение във формата на еритроцитите като сърп и настъпва смущение в предвижването на кръвта. Тези състояния се провокират, когато болните се поставят в атмосфера с намалено кислородно налягане.
Кръвната картина се характеризира с нормохромна анемия с

еритроцити до 2-3 млн. При кърмачета сърпоклетъчен изглед на еритроцитите се наблюдава рядко във връзка с наличието на фаталния хемоглобин. Еритробластозата не е задължителен признак. В еритроцитите се установяват  полихроматифилни и базофилини включвания. По време на хемолитичните кризи настъпват левкоцитоза и олевяване. Ресистентността на еритроцитите е повишена или нормална. Продължителността на живота им е скъсена (40-60дни). Като проява на хиперхемолиза серумният билирубин е увеличен.
Костномозъчната находка се изразява в хиперплазия на еритропоезата и ретикулните елементи.
Лечение. Антибиотиците на кръвопреливанията подобряват лошата прогноза (тежки форми при хомозиготите). Лечението с кортизон и АКТХ е без ефект. Спленектомия се индицира при тежките и напреднали случаи и тогава, когато е налице силно изразена спленомегалия. Настъпва временно подобрение, но не и трайно оздравяване, тъи като основните изменения в еритроцитите остават. При сърпоклетачната анемия обаче опасността не е само от анемията, но и от тромбозите в малките кръвоносни съдове от аглутинираните сърпоклетъчни еритроцити. От тромбозата на слезковите съдове може да настъпи атрофия на слезката, а също така и подобрение. От тези тромбози някои пациенти могат  спонтанно да се спленектомират.

Мутациите на регулаторните хемоглобинови гени изключват действието на контролираните от тях структурни гени. В резултат не се образуват съответните полипептидни вериги и компенсаторно се образува непълноценен хемоглобин. Болестите, които възникват, се наричат таласемии или Средиземноморски анемии (от гр. таласа – море, тъй като са много разпространени в района на Средиземно море). Има два основни вида таласемии - алфа и бета, съответно с намалена синтеза на едните или другите полипептидни вериги на хемоглобина. В някои средиземноморски популации честотата им достига 1 на 400 новородени. 

Тежка форма на таласемия е анемията на Кули (по името на автора, който я е описал). Характеризира се с уголемени и много лесно разрушими еритроцити. Хемоглобиноза С

Касае  за доброкачествена хемолитична анемия с леки намаления на еритроцитините стийности. Описана е от Jtano и Neel, Kaplan и Zuelzer. Среща се сред негри в Западна Африка. Описана е и в Алжир. В повечето случаи заболяването започва през пубертета. Постоянен признак е спленомегалията. Еритроцитите са леко намалени. Голям процент от тях са таргетни клетки. Анизоцитозата не е задължителна. В част от еритроцитите се установяват вътреклетъчно разположени хемоглобинови кристали. Поради това ,че хиперхемолизата е слаба, серумният билирубин е съвсем слабо покачен. Ретикулоцитите са също така малко над нормата. Установен е Hb-C (причина за болестта), който се придвижва по-бавно от Hb-S.

Хемоглобиноза Е

При хемоглобиноза Е е налице лека хемолитична анемия с умерено намаление на хемоглобина. Установяват се значителен брой таргетни клетки (25-60%). Електрофоретично  Hb-E се намира между Hb-C и Hb-S. Oсвен сред населението на Източна Азия, Тайланд и Калифорния са описани случаи в Турция, Гърция, Германия и у нас.
Хемоглобиноза D- наблюдавана е в Индия, Близкия Изток, Нигерия и сред белите в САЩ.
Хемоглобиноза G –установена е в Нигерия и Златен бряг.
Хемоглобиноза H- наблюдавана е в Китай
Хемоглобиноза М. –Hb-M –аномалията представлява истинска хемоглобиноза. Генетично детерминираният аномален хемоглбин показва увеличена склонност към спонтанно окисление, от което се образува метхемоглобин. Налице е хронично изразена цианоза при хетерозиготните форми. Хомозиготните форми са несавместими с живота.
Хемоглобиноза О-Arabia. Първият случай на хемоглобиноза О е описан през 1957 г. от Lie Injo Eng в Югоизточна Азия. Най-голямото досега известно огнище на тази аномалия на хемоглобина е у нас. Химичната същност на посочения хемоглобин е разкрита от Baglioni и Lehmann. Унаследяването на аномалията е автозомно доминантно. Заболяването протича сравнително леко, а хетерозиготните форми са без клинично проявена хемолиза.

Комбинирани хемоглобинози

Освен като чисти хемоглобинози в много случаи у едно и също дете могат да се наблюдават няколко типа хемоглобин – комбинирани хемоглобинози. Различните видове хемоглобин у едно дете могат да се комбинират с други генетично определени биохимични или структурни дефекти в цитоплазмата на еритроцитите. Клиничната картина притях е смесица между основните заболявания. Обикновено протичането е тежко.